* (champ obligatoire)
Homme:* Femme:
Nationalité:*
Date de naissance:* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
Catégorie:*
NB: - pour les femmes de 40 ans et plus, il n'existe qu'une seule catégorie: Vétéran 1.
- l'âge à prendre en compte est celui que vous aurez en 2009.
Cadet: né de 1993 à 1991 Junior: né en 1990 et 1989 Espoir / Sénior: né de 1988 à 1970 Vétéran 1: né de 1969 à 1960 Vétéran 2: né de 1959 à 1950 Vétéran 3: né en 1949 et avant
Adresse:*
Code postal:* Ville:*
Licencié: (si licencié entrez un n° de licence) Non licencié:
N° licence FFME :
N° licence FFCAM* :
N° licence FFS*:
*certificat médical à fournir